一、提高政治站位，切实增强做好医保基金使用的责任感和紧迫感

根据《**省医疗保障局关于建立全省基本医疗保障基金运行分析报告及风险预警机制的通知》，截至2024年底，我市居民医保统筹基金累计结余可支付月数低于3个月，当期基本医保统筹基金支出率高于100%（按照医保系统应收应支计算达到**%），属红色风险等级（严重预警）。

国家医保局和省医保局发了三次风险预警提示函，省医保局*局长最近也要专程来**，市委、市政府、市纪委、市巡察组也高度重视。我们县区情况也不容乐观，2024年，职工医疗保险全年实际支付率**，当期超支**万元，累计结余**万元，结余资金可支付月数*个月；居民医疗保险支付率**，当期超支**万元，累计结余**万元。2024年市里给我们县批了居民医保统筹基金**个亿，1-3月份已经用了**多万，我们要深刻认识当前面临的严峻形势，强化责任担当，把加强医保基金规范使用作为当前的首要任务。

需要说明的是：居民医疗保险基金统计数据为应收应支。

二、客观认识问题产生的原因，准确把握当前面临的形势

目前城乡居民医保基金出现红色预警，主要有以下三点主要原因：

（一）参保缴费人数逐年下降。参保人数逐年下降且选择性缴费现象突出。居民医保个人缴费标准逐年增加，选择性缴费的趋势较为突出，参保人数近年来逐渐下降，且缴费人员多为易患病群体，直接影响了基金结存存量的积累。2021年我县居民医保参保**万人，2022年参保**万人，同比下降*%，2023年参保**万人，同比下降*%，2024年参保**万人，同比下降*%。其中16-59岁的参保人员近四年逐年降低：2（二）医疗费用支出增长过快。一方面，随着医疗技术的不断进步，新的诊疗手段和药品不断涌现，虽然这在很大程度上提升了医疗救治水平，但也使得医疗费用呈现出快速增长的态势。例如一些高价的进口药品和先进的检查治疗项目被广泛应用，导致单次就医费用大幅攀升。另一方面，部分医疗机构存在过度医疗的情况，为了追求经济效益，存在不合理检查、不合理用药、过度治疗等现象，进一步加剧了医保基金的支出压力。

（三）基金监管存在薄弱环节。一是监管力量相对不足，面对庞大的医保参保群体和众多的医疗机构，现有的监管人员数量难以实现全面、细致地监管，存在监管盲区。二是监管手段有待完善，目前主要依赖事后抽查等常规方式，对于实时动态的监管缺乏有效的技术手段和信息化平台支撑，难以做到及时发现和制止违规使用医保基金的行为。三是对违规行为的惩处力度不够，部分违规行为即使被发现，所面临的处罚相对较轻，难以形成有效的威慑，导致一些医疗机构和个人心存侥幸，屡屡违规。