医保局2024年上半年工作总结和下半年工作计划

今年以来，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于江苏工作重要讲话重要指示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，认真落实县委、县政府各项部署要求，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，持续巩固基本医保参保覆盖面，优化完善医保制度、全面深化医保改革、强化精细管理服务、创新突破数据赋能，医疗保障事业高质量发展成效不断显现。现将有关工作情况汇报如下：

一、上半年工作总结

（一）推动多层次医疗保障体系协调发展，满足群众多样化健康需求。

一是有力推动基本医保参保扩面。一方面全力保障城乡居民基本医疗保险广覆盖。一是强化组织领导。成立以医保局班子为主的扩面监督服务小组，联合县政府办督查室深入乡镇基层，加大对各镇（街道、区）参保任务数完成进度督查考核，对进度迟缓的镇（街道、区）进行重点推进。二是广泛宣传动员。线上通过“*医保”微信公众号、*媒体等平台，及时公开城乡居民医保缴费政策通知和操作流程；通过多轮次电话、短信提醒等方式通知各类群体及时参保缴费，截至目前已发送城乡居民医保参保缴费提醒短信*条。线下通过上门入户宣传的方式，累计发放宣传资料*余份；5月31日在*医院疫苗接种点同步开展“医保关爱守护成长”为主题的线下集中咨询和宣传服务活动，现场发放宣传资料200余份、为群众现场解答疑问40余次，造浓氛围动员广大家长为学生及未成年人投保。三是合力攻坚扫尾。根据本地户籍2023年已缴费但2024年未缴费人员、本地户籍2023年未参保拒缴人员以及市医保局下发的各类未缴费人员名单，及时下发至所属镇（街道、区）精准开展核查动员工作，扫除参保盲区，定期统计人员缴费情况，2024年以来该类拒保群体已参保*人，明确签订拒保承诺书*人，身份证注销*人，目前仍有*名未参保人员正在动员中。另一方面主动提升职工基本医保参保占比。一是精准摸排存量。截至6月底，与人社部门筛选比对参加养老且未参加医保人员名单，共计*人；与教育部门排查全县编外教职工人员和后勤人员中未参加职工医保人员名单，共计*人；与财政、编办等部门排查全县国企用工和机关事业单位编外人员中未参加职工医保人员名单，共计*人。与税务部门提供的全县纳税企业明细及人员总数，与医保系统内企业参保数据进行比对，筛查出出入较大的企业名单，针对性开展参保扩面动员工作。二是主动增加新量。广泛开展职工医保参保扩面宣传，今年以来共走访企业*家，发放宣传资料*份；主动深入全县企事业单位召开参保动员会*次，现场解答政策疑问*件，进一步提升职工医保群众认可度。三是做好缴费提醒。做好参加职工医疗保险断保、未缴费人员的短信提醒工作，确保医保待遇正常享受，截至6月底已发送职工医保缴费提醒短信*条。截至6月底，我县基本医疗保险参保人数*万人，完成2024年度参保目标任务*万人的*%，完成率位列全市第*。其中城乡居民基本医疗保险参保人数*万人，完成2024年度参保目标任务*万人的*%；职工医疗保险参保*万人，较2023年底*万人净增*万人，完成2024年度参保目标任务*万人的*%。

二是全力做好医疗救助托底保障。一是及时精准确定医疗救助对象。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，建立因病致贫返贫“双预警”机制，加强同民政局、退役军人事务局等部门信息共享，完善信息共享机制，实施救助对象参保动态管理，分类确定资助对象及标准，全面落实困难群众参保资助政策，确保特困人员、低保对象等全面实现“一站式”医疗救助。截至6月底，全县共有医疗救助身份对象*人。二是确保困难群众应保尽保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由医疗救助基金给予全额资助，保障其获得基本医疗保险待遇。对未参保的新增救助对象，按规定及时资助参保，免除待遇等待期。积极适应人口流动和参保需求变化，强化与民政等部门间工作衔接，确保救助对象及时参保、应保尽保，避免重复参保。截至6月底，资助*名医疗救助对象参加居民医保，财政资助个人缴费部分*万元。三是做好托底保障。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，有效衔接乡村振兴战略，强化三重制度综合保障，落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助等帮扶政策，对医疗救助对象发生的符合救助范围内的医疗费用经基本医保、大病保险等支付后的个人负担部分按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。截至6月底实施医疗救助*人次，救助金额*万元。

三是积极支持商业补充医疗保险。一是加强宣传。成立工作推进专班，对接共保公司、各镇（街道、区），依托全县14个“15分钟医保服务圈”，252个村（社区）医保公共服务点，广泛开展宣传推广。二是多方联动。我局统筹推动，发挥共保体公司自身网点多、辐射范围广、社会资源丰富的优势，同时明确各镇（街道、区）目标任务，在推广“江苏医惠保1号”工作过程中，联合民政、总工会等部门，重点关注弱势群体和重特大疾病对象，避免因病致贫、因病返贫。三是服务跟进。推广过程中，始终注重维护医保部门的良好形象、“江苏医惠保1号”的品牌形象，主动靠前做好“售后”服务，及时回应参保群众诉求和政策答疑，我县共*万人参加2024年度“江苏医惠保1号”，超额完成市下达*单任务，位居全市第二，今年以来，申请理赔*人次，理赔总金额*万元，单笔最大理赔*万元，有效减轻了重大疾病患者家庭就医负担。

（二）持续改善参保主体医疗保障待遇，实干作为彰显医保担当。

一是保障参保群众待遇。一是开展政策宣讲。有的放矢紧盯待遇政策，组织县、镇、村三级医保经办人员对门诊共济、“两病”待遇、生育保险、外伤、异地就医等热点待遇政策开展专题培训，确保经办人员能做好日常来电、来人接待解释工作，今年以来共计组织医保待遇政策专题培训*次，参训人员*人次。二是做好待遇审核。强化门诊慢性病和特殊病待遇审核、“双通道”管理申请、单独支付药品待遇认定、医疗费用零星报销核算、大病保险、医疗救助及生育保险待遇享受等惠民政策落实，严格按照相关政策及业务经办规范要求，履职尽责，保障群众合法权益。三是严格待遇支付。重视基金结算环节风险防控，监督科室工作人员认识落实内控制度，避免出现零星报销超出规定时限，药品和诊疗项目审核有漏核，自理比例不正确，未执行限定支付范围等问题。截至6月底，全县医保基金共计结算*万就医人次，同比增长*%，基金支出*亿元，同比增长*%；其中县外就医*万人次，同比增长*%，基金支出*亿元，同比增长*%；县内就医*万人次，同比增长*%，基金支出*亿元，同比增长*%。

二是保障双定机构待遇。一是有规可依强管理。参照《*市基本医疗保险定点零售药店服务协议》、《*基本医疗保险定点医疗机构服务协议》制定我县医药机构医保定点服务协议文本，4月18日召开全县定点医药机构2024年度医保协议签订会，会上对协议文本中的变更条款、结算条款、涉及违规的情形和处罚金额等规定进行重点解读，进一步提升定点医药机构主体责任意识，今年全县共计签订医保服务协议机构XXX家，其中定点医疗机构*家，定点药店*家。二是科学精细严预算。一方面合理编制县域基金预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以*地区上年度收支决算为基础，参照前三年医保基金支出增长幅度，形成全县基金运行分析报告以供决策参考，会同卫健、财政等部门形成2024年度全县医保基金预算初步计划。另一方面科学下达县域医共体年度预算。以2024年全县医保基金年度预算为基础，综合考虑医共体服务人员数量、年龄、健康状况及医疗服务质量等情况，通过与卫健部门协商谈判合理确定各医共体医保基金“打包”总额。三是松紧适度优决算。严格按照医保协议规定，在规定时间内结算定点医药机构应付账款。根据《*市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）》等要求，开展我县“两定”医药机构2023年度考核工作；落实“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制，做好县内公立医疗机构药品（医用耗材）结余留用考核和DRG支付方式改革绩效评价等专项工作，强化考核结果运用，将基金拨付与绩效考核挂钩，引导医药机构加强内部管理。

三是保障待遇政策落地。一方面严格做好现有各项政策落地执行。为严重精神障碍患者提供门诊基本用药保障。该群体在县三院住院就医均可直接刷卡结算，截至6月底累计减免严重精神障碍患者门诊基本用药*万元。优化生育保险经办流程，根据市局统一部署在全县所有生育或具有计划生育手术资质的医疗机构实施生育本地联网结算，截至目前共有*名职工享受生育保险待遇，共支付生育保险基金*万元。另一方面积极谋划待实施政策前期保障准备工作。为进一步坚持丰富医疗保障体系内涵，紧跟大市区照护险工作步伐，我局提前开展照护险工作调研，对职工和居民参保照护险分别测算个人缴费、政府财政补助、基本医疗保险统筹基金划入等部分资金数额，提前预测今年基金结余情况，结合医疗保险基金最低备付能力的前提下，测算所需县财政补助资金。同时目前我县具有照护资质的定点医疗机构共*家（*、*），县中医院与县二院均在积极申报当中，初步估算我县约有重度失能人员*人。

（三）完善健全基金监管体系，不断提升监管能力与执法水平。

一是落实日常全覆盖监管。一是压紧压实常态监管。通过智能监管系统大数据审核、日常病案审阅、现场检查、视频稽查、突击夜查、多部门联合检查等方式全面排查定点医药机构违规违法行为，截至6月底，共追回违规费用、违约金及行政罚款共计*万元，其中：查处定点医疗机构违规行为*家，扣除违规金额和违约金共计*万元；查处定点零售药店违规行为*家，扣除违规金额和违约金共计*万元，暂停联网结算*家，解除协议*家。二是高压开展专项整治。结合全县医药领域腐败问题集中整治要求和《全县医保系统开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作方案》，共同开展打击欺诈骗保专项整治工作。加强行纪衔接、行刑衔接，推动相关案件和线索问题移送。医药机构行政处罚及失信认定*例，公开曝光*家。移送公安*例参保人员疑似欺诈骗保案件，个人行政处罚及失信认定*例，追回违规费用及行政罚款*万元。三是及时回应举报监管。截至6月底，我局从派驻组移交、群众举报、12345平台、主流媒体等渠道共接收举报投诉类诉求*件，涉及医疗机构违规刷卡、个人骗取医保基金、医师超量开药等行为，已查实*件，追回违规金额*，并及时将处理结果反馈相关举报主体。

二是推动多主体联合监管。一是营造齐抓共管氛围。组织开展2024年度医保基金监管集中宣传月活动，结合我县实际制定《2024年*医保基金监管集中宣传月实施方案》，采取线上线下多渠道、多形式相结合的宣传方式，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、报道工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，累计向群众发放医保法律法规及政策知识手册*份、宣传册页*份，张贴宣传海报*张。二是各司其职密切配合。认真落实《关于建立医疗保障基金监管联席工作机制的通知》（*号）文件精神，主动与卫健委、公安、市场监管部门强化监管工作衔接，适时组织开展部门联合执法，联合县市场监管部门对省级、市级抽取的检查任务开展联合检查，共计检查医药机构*家，发现问题*例，追回医保基金*万元。三是不断建强监管队伍。组织行政执法人员参加全市医保基金监管能力提升暨依法行政专题培训，进一步规范监督检查行为，全面推进严格规范公正文明执法，提高依法行政水平。完善医疗保障基金社会监督机制，引导和鼓励社会各界参与医疗保障基金监督，聘请*名同志为*县医疗保障基金社会监督员，实现政府监管、社会监督和舆论监督良性互动。

三是严格全方位行政执法。一是严格执行三项制度。全面推行行政执法三项制度，配齐执法记录仪，确保执法全过程记录，落实重大执法决定法制审核制度。同时，每月将行政检查、行政处罚记录上传至国家企业信用公示系统、江苏省行政执法平台等予以公示，截至6月底，累计公示行政执法检查记录*次。二是持续规范执法程序。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，不断规范行政执法程序，落实行政执法包容审慎减免责清单、行政处罚事项裁量基准、重大执法案件集体讨论制度和行政执法文书规范等，保证执法主体适合、程序规范，不断提升行政执法规范化和法治化水平。三是不断提升执法水平。充分依托全省智能监管平台，通过平台配套功能和规则库，对定点医药机构临床诊疗、药品费用、医疗耗材等方面基金支出行为进行全方位、全流程、多角度分析把控，实现全县医保结算费用审核全覆盖，有效规范医保支付行为。截至6月底，省智能监管平台共推送*条疑点数据，已按程序依法依规逐一审核，对违规数据已完成系统内扣款*万元；经定点药店视频智能稽核系统自动锁定的违规数据*条，确认违规*条，追回违规金额*元。

四是加强源头端协议管理。一是强化评估审核机制。严把定点、履约、处理三道关，完善医药机构申请定点评估流程，常态化、标准化开展评估工作，畅通定点准入通道。今年以来，有*家零售药店通过评估进入医保定点管理，*家医药机构通过备案进行了重大信息及一般信息变更，并及时组织工作人员上传医保协议；将履约情况与协议处理、协议续签等关联，依据协议对*家违约医疗机构进行了*的处理，提高了“两定”机构主体责任意识。二是强化退出“警示”机制。对重大违法违规违约的定点医药机构，予以中止、解除协议等处罚，并在年底开展年度协议考核，通过现场考核，对定点医药机构考核不合格的，予以扣除质量保证金，上年度医药机构考核中，*家医药机构考核结果受日常存在违规行为等因素影响，扣除质量保证金*万元，起到了强化警示震慑作用，督促定点医药机构进一步提高医保服务质量。三是强化动态管理机制。以《*医疗保障定点医药机构服务协议》为基础，以定点医药机构需求为切入口，定期进行协议内容培训，讲清违规违法使用医保基金的处罚成本，同时执法人员现场检查时主动对医保协议重要条款进行警示解读，增强定点医药机构执业人员守法意识，推动监管环节向源头补足。根据不同时期的工作目标，先后与*家基层医疗机构签订了《家庭病床补充协议》，与*家零售药店签订了《门诊统筹药店补充协议》，与*家零售药店签订了《集采补充协议》，并进行网格化动态管理，提高了对定点医药机构精细化管理水平。截至6月底，定点医药机构自查自纠违规使用医保基金*万元，其中定点医疗机构涉及*万元，定点药店涉及*万元。

（四）持续深化医保重大改革，推进三医联动协同发展“走深走实”。

一是有序落实药品耗材招采改革。一是深化运用集采成果。组织全县*家公立医疗机构参加国家、省药品4批210个品种、医用耗材4批8个品种集中带量采购，减少群众支出约*万元。二是指导接入招采平台。指导二级公立医疗机构完成医院HIS系统与省招采子系统数据联网对接工作，数据上传率100%。三是强化集采运行监测。每月开展公立医疗机构药品耗材网采率监测工作，1-6月份，二级及以上公立医疗机构药品、耗材网采率分别为99.93%和99.89%，对不当采购行为及时约谈责任主体单位。

二是稳步推进医疗服务价格改革。一是落实政策调整。组织公立医疗机构对骨髓穿刺术等499项医疗服务项目价格进行调整。完成中医外治等4类中医诊疗项目规范整合和价格调整工作，停用*项、新设立*项中医类医疗服务项目，推进中医高质量发展。二是统筹价格管理。加强非公立医疗机构价格管理，组织召开非公立定点医疗机构医疗服务价格政策宣贯会，签订《医药价格行为承诺书》、履行医药价格告知，规范医药价格行为。三是强化医疗服务价格调查监测。组织对21家公立医疗机构2023年度运行及费用变化等情况进行调查。开展中医“常规针法”等10个中医针法类医疗服务项目价格执行、成本要素和内涵事项等情况进行调查，为省局项目规范整合和价格调整提供数据支撑。

三是深化多元复合支付方式改革。一方面推动县域医保基金使用效能提升。促进医疗机构形成以医疗服务结果为导向的合理支付，减少低标准住院情况发生；减轻患者医疗费用负担，同时部分病种实行基层“同病同质同价”，基层就医便利性提高。截至6月底，参保人员年住院率为*，同比下降*；参保人员住院次均费用为*，同比下降*；县域内基层医疗卫生机构医保基金占比*，同比提升*。另一方面助力推动紧密型县域医疗卫生共同体发展。*月*日承办全市推进紧密型县域医共体医保支付方式改革座谈会，进一步研究部署当前工作重点。初步编制医共体医保基金预算，2024年度医共体职工医保基金预算约为*万元，居民医共体医保基金预算约为*万元。执行*个DRG基础病组同病同付，实行基层医疗机构中医骨伤等4类中医诊疗项目价格与县级公立医院同价，促进分级诊疗制度落实。

（五）深化三级医保经办服务体系建设，巩固提升经办服务质效。

一是进一步提升经办服务规范化。一是规范队伍管理。把政治建设贯穿医保经办管理服务建设全过程，制定年度行风建设评价方案，健全医保行风建设工作体系。组织镇级部门对辖区内的村级服务点做好日常管理及评价，我局组织专人对部分镇级服务点和村级服务点开展复评，确保问题导向切实发挥评价效用，积极配合市医保部门做好对我县经办机构和部分镇（街道、区）、村级服务点的第一轮评价工作。二是规范业务经办。严格落实全省统一的医保经办政务服务事项清单，执行统一的办事指南、受理表格等，目前县级医保经办机构可办理医保政务服务事项*项，镇级“15分钟医保服务圈”可办理*项，村级医保经办服务站可办理*项（其中省定村级服务事项*项，我县自主增加*项）；同时我县积极承接全市通办医保政务服务事项*项，三级医保经办服务体系医保服务供给能力稳步提升。截至6月底，共计线上线下提供医保经办服务*次。三是规范场所建设。在23年三级医保经办场所构建的基础上，继续强化场所建设。结合我县人口结构特点，在镇村两级持续强化“适老化”和无障碍改造，为老年人、残疾人群体提供更多人性化服务。

二是进一步打造经办服务精品化。一是深化服务品牌。擦亮“*”服务品牌，着力优化办事报销服务集成办理。从便利群众报销角度出发，推进落实容缺办理、证明事项告知承诺等制度，目前可提供容缺办理服务为*等*项医保政务服务，极大方便群众一次办成。在为群众提供线下服务或回复电话咨询过程中主动向宣传线上办理渠道，引导参保群众线上通过“江苏医保云”、“*医保”微信公众号等渠道办理参保缴费、异地就医、零星药费报销等高频医保业务。二是强化党建引领。充分发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，积极构建“党建+医保”新格局，持续深化“15分钟医保服务圈”党员示范岗建设，广泛收集群众医疗保障领域难堵点问题，更好把“党建+”作为推动解决群众“急难愁盼”的有效途径；组织县级医保经办队伍中党员同志定期到各镇（街道、区）医保服务站点，对镇村级医保窗口新进人员开展理论政策“一对一”讲解，有效缓解因基层经办人员流动性强导致的窗口岗位履职风险，截至6月底，已开展理论政策“一对一”讲解*人次，有效助力基层医保经办业务能力提升。三是规范经办台账。一是规范形成参保扩面台账。通过调查摸底、数据筛查比对等方式，在剔除外地参保和死亡信息的基础上，精准固化未参保底数，完善户籍地址、联系方式等信息，分析未参保原因，分类登记台账，精准锁定扩面对象，分类施策。同时积极配合市局开展“一人一档”试点工作，做实医保数据库，定期将市局下发的经与国家参保数据比对后仍未参保人员的信息数据记录备案，对已参保人员进行及时变更，加强“一人一档”参保数据动态管理。二是规范待遇申请审核台账。对各类医保政务服务中，涉及待遇申请的业务进一步规范建立经办服务台账，确保严格执行《医保政务服务清单》要求，重点做好异地就医备案审核，从严管控全县长期异地就医备案申请；对办理城乡居民“两病”备案时患者疾病的诊断证明和相关的化验报告材料进行审核留存等。三是规范待遇支付记录台账。定期督促相关科室严格落实医保报销台账管理制度，确保医保报销台账记录真实、准确、完整，不得进行涂改和篡改，涉及到的医疗费用发票必须保存完好，有效防范医保资金的滥用和浪费，保障参保人员的合法权益，促进医保基金的稳健运行。同时将待遇支付及财务台账有序归档，并严格履行相关档案查阅及保密制度。

三是进一步推动经办服务均等化。一是入户动员应保尽保。根据县领导部署安排，我局更新编印城乡居民医保、职工医保、“两病”、医疗救助等宣传资料近*万份，联合卫健部门对镇村两级经办人员开展医保政策培训，确保在入户向群众宣讲政策时“一口清，问不倒”，同时在县、镇、村三级医保经办大厅设立宣传展架，在宣传屏滚动播放医保政策宣传片，多渠道向办事群众开展医保政策宣传。二是提供帮办代办服务。关注基层困难群体，保障重点人群平等享有医保公共服务的权利，进一步提升医保政策和公共服务可及性。依托现有的县、镇、村三级医保经办服务网络及二级以上定点医疗机构医保服务站，组织镇（村）级医保经办人员主动为困难群众、失能老人提供上门服务、“一对一”帮办代办服务，将医保经办需求化解在基层，截至6月底共计提供医保服务事项帮办代办*件。三是助力优化营商环境。推行医保“专员办”服务机制，组织各镇（街道、区）医保服务专员，深入辖区内企事业单位送政策、送服务，为企事业单位开展“预约办、专员办、线上办、上门办”定制化服务，助推职工医保参保扩面，鼓励企业主动为职工办理职工医保，推动提升职工医保参保占比，保障在职职工享受更优质医疗保障服务，截至6月底，三级医保经办服务机构通过线上依托为企服务平台、线下通过入企服务，共计为企业解决医保诉求*件。

（六）切实做好改革保障。

一是不断加强法治化建设。一是扎实开展党纪学习教育。自党纪学习教育启动以来，我局始终坚持把开展党纪学习教育作为重要政治任务，明确重点，精心组织。局党组书记认真履行第一责任人职责，带头动员部署并做首课辅导，讲好党纪“第一课”，引导医保系统全体党员深刻认识到开展党纪学习教育的重要性；班子成员认真履行“一岗双责”，切实发挥引学领学作用。截至6月底，我局共组织开展党纪学习教育*次，参学*人次。二是明确权力边界筑牢底线。根据省市医疗保障部门权力清单和我局三定方案，结合医疗保障工作实际，梳理我局行政权力清单。强化重点岗位权力监督，以县委巡察整改反馈意见为参照，坚持问题导向，结合医疗保障工作实际对医保系统领导班子成员和各科室廉政风险点进行汇总分析，制定2024年度医保局《廉情手册》，明确责任人和防范措施，进一步深化医保系统内控内审建设。三是梳理权责清单保障落实。根据县委编办关于镇级权责清单制定工作统一部署安排，我局积极配合乡镇开展权责清单制定工作，同时对我局行政权力清单和镇村两级医保经办服务事项清单进行回头看，根据省市医保部门权责清单内容且结合我县医疗保障工作实际，对行政权力清单进行梳理完善；根据省级医保经办政务服务事项清单对镇村两级经办服务事项进行“回头看”，结合为基层减负工作要求，明确乡镇基本权责清单和配合权责清单，进一步推动医保经办业务下沉基层，保障医保重点工作全方位落地。

二是不断丰富制度化建设。一是完善基金安全运行制度。建立常态分析体系，持续监测医保基金运行情况。明确全县医保基金运行分析情况以基金收支余、基金支出率、基金报销比、就医分布人次、异地就医结算等指标为重点，通过横比、纵比、同比、环比等不同维度、不同层面对数据变化趋势进行细化分析。截至6月底，我局已撰写2024年1-5月医保基金运行情况分析、异地就医情况分析、照护险实施测算等分析报告，供县领导分析决策。二是完善医保舆论安全制度。做好平台舆情监测。组织专人在各主流媒体平台动态监测涉及我局医保舆论相关信息，同时对上级医保部门和县级转交舆情及时调查处理，妥善做好调查答复。截至6月底，累计接收舆情事项*件，涉及*，目前已按照医保局职责范围予以调查答复并协助卫健部门做好稳控工作。健全信访事项交办机制。系统梳理我局目前在手有关信访平台，同时组织专人参加信访局、行政审批局召开的平台操作培训会，确保各类平台操作规范及时。严格落实信访工作责任制，由局办公室牵头会办，相关科室具体承办；主办科室承担主体责任；协办科室积极配合支持，相关办理情况由局办公室及时通报。截至6月底，我局收到12345........。县长信箱*件，答复完成率*。国家信访平台*件，答复完成率*。三是完善信息保密安全制度。对医保系统工作人员开展信息保密安全培训，要求全体工作人员重点做好医保信息平台数据安全和日常工作涉密信息处置。健全完善我局保密各项工作制度，重点加强涉密人员、涉密计算机、重点岗位及部门管理，严格控制涉密文件知悉范围并妥善保密存档。落实医保系统保密安全职责，根据县委保密委工作要求，对照保密管理规定，开展我局国家秘密载体自查并形成自查报告，其实做好信息保密安全风险防范工作。

三是不断深化信息化建设。一是持续推进医保手持服务终端项目建设。推动医保手持综合服务终端项目建设，联合卫健部门，积极争取省、市医保局支持，在全省率先开发医保手持终端设备，开通医患双方认证、医保移动结算、县内就医记录查询等实用功能，让参保群众在家即可实现医保结算，打通医保经办与结算服务的“最后一米”。二是推广医保综合服务桌面终端。截至目前全县铺设医保综合服务终端共计415台，其中其中医院107台，村卫生室71台，药店219台，经办机构18台。两定机构覆盖率*%，剩余设备正在全力安装部署中。三是做好“医保电子凭证”推广使用工作。今年以来县医保局联合教育部门开展医保电子凭证入校激活，目前基本完成县城内初、高级中学生医保电子凭证激活工作，累计激活约10000人。四是推进定点医疗机构医保信息化建设。根据市医保局通报的医疗机构电子处方流转接口改造工作推进情况进行查漏补缺，截至目前县内*家医疗机构中有*家已完成处方流转接口改造工作，并通过省局验收，除大市区外全市排名第二。

二、存在问题

基层经办人员服务效能有待提高。各镇（街道、区）对“15分钟医保服务圈”认识逐步深入，镇级业务经办已经运转正常，但镇村两级基层服务仍效能发挥上面仍需提高，主要体现在基层经办人员的经办服务能力还需加强。

三、下一阶段工作计划

下一阶段，县医保局将积极落实县委、县政府各项部署要求，查漏补缺、补足短板，不断深化医疗保障体系建设，着力在强化政策宣传、硬化基金监管、深化医保改革、优化服务效能、完善服务体系上下功夫、出实招、求实效，重点做好以下几个方面，确保全年各项目标任务不折不扣完成：

1.进一步着力推进参保扩面。一是聚焦村组干部人群，加强与县委组织部沟通协调，争取推动其纳入职工医保；与教育部门进一步沟通，将全县编外教职工中未参加职工医保人员明细反馈给教育部门，加大未保人员参保动员力度，确保其应保尽保；联合高新区和建阳镇等镇区，上门实地走访部门重点企业，了解企业当前现状，宣传医保政策，动员其为未保员工积极主动参保。二是持续推广“新生儿一件事”，优化参保登记环节，落实提醒、反馈、跟踪参保缴费责任，宣传新生儿医保待遇政策，推进新生儿参加城乡居民医保。同时，及时分析梳理各类未参保人员，再次精准组织发送缴费提醒短信。三是在试点村和社区建立未参保人员“一人一档”工作资料，摸清户籍人口未参保原因并定期跟踪动态管理，推动提升参保量质。

2.进一步提升医保服务质效。一是根据年度方案，持续提升医保经办人员业务能力，组织镇村经办人员开展培训，同时组织县级窗口经办人员梳理出当前业务经办中存在的问题或疑惑，邀请相关科室现场答疑，进一步提高经办效率。二是持续做好县内二级以上定点医疗机构医保服务站建设工作，加强人员培训，督促各医保服务站对照省市标准完成场所建设和硬件配备，争取在年底前实现全县二级以上定点医疗机构医保服务站全覆盖。三是持续做好县域内各级医保经办服务点的检查工作，随机对窗口服务情况开展抽查，定期通报检查情况，要求相关服务点对照检查反馈问题立行立改，进一步提高服务质效。

3.进一步强化基金常态监管。一是继续督促医疗机构对智能监管平台的疑似数据进行申诉，并及时完成复审、终审工作。二是根据省局关于开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知，组织并指导全县定点医药机构进行自查自纠。三是组织参与市级监督飞行检查，掌握最新医保基金监管重点方向。四是根据市局关于对糖化血红蛋白检验项目医保基金使用情况开展核查的通知，对全县所有医疗机构糖化血红蛋白检验项目实施情况开展数据核查，对查实的违规数据，严格按照协议相关条款进行处理。

4.进一步深化医保改革成效。一是深入推进县域医共体建设。深化医保支付方式改革，落实临床重点专科、中医优势病种付费扶持政策，研究制定我县《关于推进紧密型县域医共体医疗保险支付方式改革实施方案（试行）》，精准测算医共体年度医保基金预算，加强医保基金管理，规范结算流程，确保县域医共体建设平稳推进。二是扎实推进药品耗材阳光采购。严格执行药品耗材阳光采购政策，加大阳光采购监管力度，进一步提高药品耗材网采率，确保年度药品、耗材网采率分别达到97%、95%以上指标要求。推进药品耗材带量采购提质扩面，落实集采资金结余留用政策，2024年底实现国家和省药品带量采购品种数累计不少于550个，耗材品种数不少于30个，进一步减轻患者医药负担。三是持续加强医疗服务价格管理。抓好医疗服务价格项目定调价政策落地落实，配合省市做好医疗服务价格调价评估，开展医疗服务价格监测，规范医疗服务收费行为，做好新增医疗服务项目价格申报，助推公立医疗机构高质量发展。

5.进一步强化信息系统建设。一是持续推进医保手持终端建设。会同卫健部门协助中标软件供应商打通各级专用网络堵点，督促其按照开发项目进度表完成开发工作，预计6月底医保手持服务终端上线运行。二是做好“医保电子凭证”推广使用工作。联合教育部门，持续开展医保电子凭证入校激活工作，月底计划完成县城范围内所有初、高中学生的医保码激活工作。三是推动医保结算服务智能化。继续开展定点医药机构和经办机构医保业务综合服务终端布设工作，启动*家村卫终端布设工作，同时采取切实有效的措施，包括上门指导、召开座谈会、提供激励政策等措施，全面提升医保业务综合服务终端结算使用率。四是持续推动医保信息化建设。指导所有一级定点医疗机构完成处方流转开发和使用工作，提高处方流转平台和医保移动支付的使用率，根据市局要求，按时定期开展医保数据治理工作。推进县内*家重点医疗机构医保码全流程应用工作。

6.进一步推动医共体强建设。一是加强部门协同联合管理。强化与医共体信息系统的互联互通，定期与卫健部门互通县外就医病种分析等数据信息。会同卫健、财政等部门科学制定县域医共体年度目标，合理设置绩效考核指标，强化结果运用。对医共体医疗费用、转外就医、基金运行情况进行动态监测，合理调整和完善工作措施。二是落实结余留用激励政策。落实药品耗材集采医保资金结余留用政策，预计全年兑付结余留用基金约*万元；年终结算时，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差额，待市级相关实施细则出台后，结余留用资金可以留给县域医共体内部统一调剂使用。三是推进医保创新项目建设。我局在全省医保系统内率先开发医保手持综合服务终端项目，实现家庭医生上门服务过程中的医保刷脸结算、病例在线查询、医保业务查询经办、健康档案服务等功能。下一阶段将持续跟进医保手持终端软件开发进程，预计于*月*日前完成运行。