县医疗保障局2024年上半年工作总结和下半年工作计划

2024年上半年，县医保局在县委、县政府的坚强指导下，严格按照省、市医保局的决策部署，始终坚持以人民为中心，以干则必优、行则必成的使命感和责任感，着力促改革、惠民生、防风险、保稳定，推动医疗保障各项工作开创新局面、实现新突破，让医保工作更有“品”，服务更有“质”。现将上半年工作开展情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）强化作风建设，打造医保素质过硬队伍。一是坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任。局党组书记严格履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”。二是强化理论学习，持之以恒学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，严格执行党组“第一议题”制度，用好理论学习中心组学习、专题党课、“三会一课”、“一月一课一片一实践”等活动载体，扎实抓好理论学习，提升干部职工整体素质。三是深入开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，推动反腐败向基层延伸、向群众身边延伸，确保专项整治取得实效。四是常态化开展医保干部队伍教育培训，通过“医保微课堂”、“医保工作月例会”等形式，开展行政执法人员培训、法律知识培训、业务人员服务培训、医保知识培训等12次，不断提升医疗保障服务效能。

（二）抓好政策宣贯，提升医疗保障服务效能。一是根据市局“医保服务进万家提高民生可敢度”工作要求，积极开展“医保服务进万家”活动，扎实推进医保宣讲全覆盖、医保待遇全面落实、医保服务零距离。截至目前，共开展“政策解读零距离”“惠民义诊暖人心”等活动8次。二是统一印制发放大幅医保政策宣传海报3万余份、医保政策便利袋2000个、医保政策便民小扇子2万把，印发《致全县参保居民的一封公开信》、《致全县参保职工的一封公开信》、《市2024年城乡居民医保“三重保障”待遇图解》、《市2024年度城镇职工医保“三重保障”待遇图解》等明白纸和宣传彩页5万余份。三是全面梳理整合门诊慢特病、异地就医转诊等最新医保政策，在定点医疗机构及时张贴。四是积极参与“医保好声音”全国医保系统宣传大赛第2期活动，组织拍摄《木兰花开》、《医码畅通》、《生命之光》3个参赛作品，充分利用抖音、微博、支付宝生活号等方式宣传，已转发92.63万余次，播放量超167.61万次，获市局和参保群众好评。五是抓实医保信息报送工作。印发《关于加强医保新闻宣传和政务信息报送工作的通知》，将医保宣传任务分解到股室到中心，形成工作合力，坚持上下联动推，形成全链条信息员网络。截至6月20日，在省、市级媒体共上稿40篇。

（三）强化基金监管，切实维护医保基金平稳运行。一是营造良好的社会舆论监督氛围。4月深入开展以“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”为主题的基金监管集中宣传月活动，以各定点医药机构为重点宣传对象，通过线下发放宣传册、开展政策宣讲，线上微信公众号、视频号转载和制作宣传片等方式，营造全社会共同关注、参与的良好氛围。共发放宣传资料2万份，滚动播放宣传标语120余次，张贴宣传海报1000余张，解答群众咨询1200余人次，活动现场组织县人民医院医务工作者为市民朋友开展量血压、测血糖等义诊服务，受到了广大群众的热烈响应。二是建立健全基金监管机制。制定《县2024年医疗保障基金监管全覆盖检查工作方案》和《县2024年度定点医药机构医保基金使用管理自查自纠工作方案》，82家定点医药机构及时提交自查自纠汇总表，合计追回医保基金1.8万元。三是开展常态化基金监管方式。采取日常检查与突击检查相结合、现场检查和数据分析相结合，白天检查和夜间检查相结合的稽核方式对辖区内定点医药机构进行稽核。2024上半年共检查53家定点医疗机构（其中突击夜查房9家），52家定点零售药店，处理举报投诉案件7起。共追回违规医保资金13.9万元，违约金6.6万元，约谈定点医药机构26家。

（四）坚持便民惠民，提升经办服务水平。一是全面落实局长（主任）带班制度、综合柜员制、首问负责制、一次性告知制等，所有经办业务11大项30小项实现“一窗式办理”，每天平均办理现场业务30余件、电话办理50余件。二是积极推动“高效办成一件事”落地落细，以政务服务改革赋能，推动一件事“融合办”，落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等通办、联办，推动实现不需要到多个部门跑腿、多次提交材料，推行多事项一体化查询、一站式服务、一窗受理、集成服务。坚持数字赋能，实现待遇享受免跑腿，充分利用国家医保服务平台、湖南省医保服务平台等信息系统载体，丰富医保线上办理渠道，精减线下材料提交，最大程度减少服务对象办事时间和办事成本。三是进一步加强乡村医保经办服务体系建设，让群众就近办理基本医保服务事项，做到“让数据多跑路，让群众少跑腿”；继续推进村卫生室医保门诊直接结算，方便群众小病不出村就医，实现“医保一件事”就近办。四是推进医保信息化建设，按照省、市工作要求，推动“两结合三赋能”落地见效，加快推进“三电子两支付”工作，提升医保信息平台应用质量，持续提升群众就医医保服务便捷度。

（五）加强医药服务管理，保障群众就医购药。一是继续落实带量采购。全面落实国家药品带量采购、省抗菌药物带量采购以及医用耗材集中带量采购工作，累计推动国家及省际联盟医药集采共23批次216个品种326个品规中选药品、25个品种医用耗材落地全县所有公立医疗机构，药品、耗材价格平均降幅达35％以上，个别品种降幅超过90％。按集采前采购金额计算，全年节约资金超3000余万元，节约医保基金超1500余万元。二是开展医保基金对企直接结算。根据文件精神，依托湖南省医保药品和医用耗材招采管理子系统，推进带量采购药品货款医保基金对企直接结算。今年以来，我县把在湖南省医保招采子系统上采购并确认入库的集中带量采购药品货款纳入直接结算，截至6月20日，结算金额达1013.16万元。三是扩围推进DIP医保支付方式改革。按照省市DIP支付方式改革三年行动计划要求，完成县域内所有定点医疗机构（精神病医院、县妇幼保健院除外）DIP支付结算全覆盖，实现在全县构建DIP支付、按床日付费、项目付费多元复合医保支付体系，提高医保基金使用效率。四是完成年度医疗服务项目价格监测评估，持续推动医疗服务项目价格动态调整，及时下发各项通知。更新国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，新增126种药品，共收录药品3088个，包含协议期内谈判药品和竞价药品，全面提高医保药品保障水平。

（六）压实责任，严格落实医疗救助政策。一是根据省、市医保局相关文件，进一步健全和完善重特大疾病医疗保险和救助制度。规范医疗救助对象、明确医疗救助原则、拓展医疗救助范围。二是全面落实好参保资助政策，做到应保尽保，统一资助补贴标准和明确资助办法。落实好监测机制，做到应纳尽纳。2024年全县共资助参保人员16266人、资助参保资金423.092万元。截至6月20日共3644人次纳入监测范围，做到应纳尽纳。三是做好“建立多部门协同机制、建立人员数据核对机制、建立沟通机制”三个保障机制，完善医疗救助信息系统。截至6月20日，共计支付住院救助和门诊救助8537人次，支付医疗救助资金701.39万元。四是进一步完善“一单制”结算服务机制，全县有26家定点医疗机构实现了基本医保、大病保险、医疗救助医疗费用“一单制”结算。

（七）紧抓民生实事，保障参保群众待遇落实。一是全面做好2024年上半年未交费人员、死亡未减员、暂停参保人员核实工作和居民参保登记及缴费退费工作。广泛开展医保电子凭证激活使用工作，县域内二级定点医疗机构均已实现移动支付，县人民医院、县中医医院实现医保电子凭证全流程应用。二是深入实施全民参保计划，通过发放资料、媒体宣传、制作医保小视频等多种形式，加大宣传力度，不断提高全民参保意识。截至6月20日，全县基本医保参保21.0128万人（职工医保参保1.52万人），参保率为96.43％。

二、存在的困难和问题

一是现行医保政策与群众期望仍有差距。跨省异地就医患者一般医疗费用较高，而实际报销水平相对较低，市内外医保报销待遇差距增加了部分参保对象的就医负担。部分慢性病患者希望提高慢性病年度报销限额，以减轻看病就医负担。二是医保政策宣传仍需加强。医保改革持续推进，医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，尽管我县持续强化医保政策宣传，力度不断加大，但宣传实效仍显中足。参保群众数量大，点对面的宣传存在一定盲区，与“让群众人人知晓医保政策”的局面还存在一定距离。三是基金监管难度不断加大。定点医药机构违规使用医保基金的情况更加隐蔽，向专业化、深层次发展，监管的技术手段还有待进一步升级，面对高频次、深专业的现场检查任务，对监管人员提出了更高要求，整体监管力量仍显不足。

三、下半年工作计划

（一）切实做好城乡居民参保筹资工作。围绕实现全民参保目标，继续加强与人社、税务、财政、卫健等部门的密切协作，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众参保缴费积极性，确保农村脱贫户、监测户及困难群众等100％参保，达到基本医保“应保尽保”，待遇“应享尽享”，圆满完成2025年度参保筹资工作。

（二）持续加强基金监管工作。一是根据《县2024年医疗保障基金监管全覆盖检查工作方案》，对定点医疗机构近1年医保基金使用情况进行全覆盖检查，通过调取His系统数据与医保数据进行分析监控，查找问题。二是制定详细监管计划，每月检查5家药店，随机抽查2到3家医院，对每个乡镇辖区的卫生室抽取40％左右进行检查。三是积极学习DIP支付下的监管方式，与时俱进，采取多种监管方式开展工作；持续开展对全县两定医药机构规范使用医保基金行为的常态化监管，规范两定医药机构规范使用医保基金行为。

（三）加强业务能力素质培训。一是开展全员岗位素质培训，全面强化医保政策、法规、操作流程等业务知识的学习，努力提升医保经办人员的政治素养和业务技能。二是结合经办事项下沉、综合窗口服务管理、DIP支付方式改革、医保电子凭证激活等工作实际和业务特点，定期开展学习培训活动，每年不少于10次。三是积极创造外出学习交流机会，学习典型经验和先进做法。开展以考促练、以练促学，以学促进活动，每年考试不少于2次。

（四）持续强化医药服务管理。一是继续跟踪我县国家组织药品和耗材集中带量采购运行以及药品价格管理的工作，促进带量工作平稳运行。二是加强对各医疗机构业务指导工作力度，强化医药价费动态管理。参照市局对DIP医保支付方式改革的工作进度，完成乡镇卫生院DIP正式付费。

（五）不断巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。一是指导各乡镇办事处、社区医保经办机构制定有效的措施做好低收入人口动态参保工作，确保实现救助对象实现100％参保缴费资助。二是主动与乡村振兴局、民政局、残联等做好信息对接，对动态更新的困难人员数据及时更新、维护。及时将孤儿、参保职工、低保对象和因病致贫重病患者等困难群体纳入医疗救助范围。三是认真做好异地就医医疗费用的审核结算工作和市域内定点医疗机构参保患者医疗费用审核结算工作。

（六）强化医保政策宣传。一是结合“医保服务进万家提高民生可敢度”等活动，以医保经办窗口、定点医药机构等重点场所为宣传主阵地，统筹镇、村（社区）基层人员力量，通过巡回宣讲、义诊、送药上门等群众喜闻乐见的多种形式加强医保政策宣传，强化政策宣传效果。二是采用“线上＋线下”方式，有针对性地印制医保相关政策宣传页和展板，通过入户走访、医保面对面、政策咨询等方式，扩大政策覆盖面。创新采用征集“医保好声音”短视频、全方位多层次开展培训、开展医保服务进万家活动等活动，提高群众政策知晓率。