县医疗保障局2024年度上半年法治建设工作情况和下半年工作思路

今年以来，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，深入学习贯彻党的二十大精神，牢固树立法治意识，以法治机关建设为载体，以制度健全为保障，以法治能力提升为抓手，认真组织开展党纪学习教育，落实整治群众身边不正之风部署安排，聚焦医保基金使用监管，紧盯医保治理体系和治理能力法治化、现代化工作目标，深入推进学法、用法、执法等各项工作，现将相关情况总结如下：

一、上半年工作举措及成效

（一）学习贯彻习近平法治思想情况。医保局党组把学习贯彻习近平法治思想作为加强法治建设的首要政治任务，建立健全习近平法治思想常态化学习机制，局主要负责人带头学，在学深悟透习近平法治思想上下功夫，牢固树立法治思维，强化法治意识，把学习成效转化为持续推进医疗保障事业高质量发展的强大动力，充分运用法治方式和法治思维推动医保法治化建设向纵深发展。全方位宣传贯彻《***省医疗保障条例》，推动《***省医疗保障条例》精神顺利落实到医保系统每个部位、每项工作中去，落实到学法、普法、用法、执法等每个环节。落实“谁执法谁普法”普法责任制，丰富法治宣传教育形式，深入学习《民法典》《医疗保障基金使用监督条例》《***省医疗保障条例》等法律法规，通过“医保大讲堂”“以案释法”微讲座等方式提升宣传实效。

（二）部署开展主题实践活动情况。一是强化组织领导。成立“普法”工作领导小组，形成分管领导主抓，各部门负责人各司其职的工作格局。二是推进依法行政。以《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚法》等为基础，依托医保定点协议管理，在开展打击欺诈骗保专项治理行动中，坚持程序公平、合法、高效。三是建立内控制度。根据《全市医保系统开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作方案》要求，针对医疗救助、医保报销、外伤调查、异地就医、经办服务等涉及群众切身利益的重点领域，进一步完善工作制度，强化岗位廉政风险防控机制，筑牢风险防线。四是推进执法监督。严格落实全面从严治党的要求，切实转变工作作风，提高行政服务水平，自觉接受人大监督与民主监督，认真做好人大代表建议和政协委员提案办理工作。充分利用***县人民政府门户网、“***发布”“***医保”微信公众号等媒介渠道，及时发布医疗保障政务信息和有关政策的解读，上半年累计发布各类医保信息93条。

（三）党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况。一是局党组书记、局长认真履行推进法治建设第一责任人职责，把加强法治立局放到重要位置，贯穿医保工作全过程。不断提升党员干部学法用法能力，做到依法办事，提升运用法律手段管理工作的水平。对照省市医保部门要求，全面排查和梳理医保工作事项和权力清单，做到简明、清晰、公开、公正，有法可依、有章可循、有规可操，做到把“权力关进笼子”，让“制度长出牙齿”。二是发挥带头作用。带头尊崇法治、敬畏法律，了解法律，把述法内容作为年终述职内容，督促领导班子其他成员和下属单位负责人强化责任意识，依法行政。组织开展保密、廉政、纪律警示教育，进一步增强守法意识。三是扎实谋划部署。把依法行政重点工作纳入党组年度工作要点，纳入修订后的党组主要负责同志和分管领导的责任清单，与业务工作同谋划、同部署、同检查。

（四）落实部门普法责任情况。一是组织开展2024年度医保基金监管集中宣传月活动，累计向群众发放医保法律法规及政策知识手册20000份、宣传册页30000份，张贴宣传海报1000张。引导和鼓励社会各界参与医疗保障基金监督，聘请10名同志为***县医疗保障基金社会监督员，实现政府监管、社会监督和舆论监督良性互动。二是认真贯彻落实干部职工普法教育，把宪法、党章党规、《中国共产党纪律处分条例》、干部纪律规定、涉及医保领域法律法规等列入党组理论中心组学习重要内容，通过主题党日、党组中心组学习、医保大讲堂等多方面、全方位开展常态化的法治教育学习。三是深入开展打击欺诈骗保行动和医疗保障基金专项治理行动，对全县定点医疗机构、零售药店开展医保政策和相关法律法规宣传教育，规范“两定”医药机构医保服务行为、提高管理人员业务能力、开展定点机构常态巡查、重点问题集中提醒约谈等措施，多角度多方位开展医保基金监管，规范医保基金使用。截至6月底，通过智能监管平台、日常病案审阅、现场检查、视频稽查、突击夜查、多部门联合检查等方式共追回定点医药机构违规费用、违约金及行政罚款共计242.74万元，其中：查处定点医疗机构违规行为41家，扣除违规金额和违约金共计224.81万元；查处定点零售药店违规行为216家，扣除违规金额和违约金共计17.94万元，暂停联网结算2家，解除协议3家。省智能监管平台共推送7329条疑点数据，已按程序依法依规逐一审核，对确认违规27.85万元；经定点药店视频智能稽核系统自动锁定的违规数据52条，确认违规4条，追回违规金额2419.04元。

二、存在的主要问题

普法宣传力度还需提升。2024年上半年我局已通过发放宣传册、张挂横幅、制作医保基金监管动漫视频、组织现场咨询活动等形式多渠道开展医保政策普法宣传，但群众对医疗保障相关政策的知晓程度还存在不足，宣传力度和范围还需进一步深化；同时对各医药机构医保政策法规培训上还需要进一步加强，还需常态化组织定点医药机构医保从业人员开展法律法规学习和警示教育。

三、下半年法治工作安排

下一阶段，我局将持续深入贯彻习近平法治思想，以机关建设、待遇保障法治化、基金监管执法规范化、医保法规普及为抓手，将法治理念贯彻全局工作始终，持之以恒推进法治医保建设。

（一）建章立制建强队伍。认真落实党组管党治党主体责任，履行好党组书记抓党建职责，坚持与业务工作同推进、同考评。严肃党内政治生活，强化政治理论学习，认真学习贯彻党的二十大精神，扎实开展党纪学习教育，切实将学习成果转化为为民办实事的生动实践。筑牢依法行政防线，将法治思维贯穿到全局工作中，持续推动各项决策部署及医保政策落地落实。定期组织基金监管工作人员业务培训，强化医保政策理论和监管案例实务学习，提升执法队伍专业化水平。引入会计事务所等第三方机构，聘请社会监督员协助监督定点医药机构、参保群众依法履行、享受医保政策情况。

（二）依规依法履职尽责。加强执法能力建设，推进规范执法，认真开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治行动，构建安全规范的医保监管体系。持续做好《医疗保障基金使用监督管理条例》《***省医疗保障条例》等医保领域法律法规规章宣传工作，根据市局部署安排，依托“***市医疗保障定点医药机构培训基地”师资力量开展医保法制宣传。落实专项整治任务，持续加大典型案例公开曝光力度，保持县内两定机构日常监督检查全覆盖。深化打击欺诈骗保联席会议机制，强化联合惩戒、协同治理。依托智慧医保赋能非现场监管，积极推进智能监管信息系统应用，进一步提升对各类欺诈骗保行为的精准识别、精准打击能力。重点加强异地就医基金监管，加强医保基金预算管理，常态化做好医保基金风险预警分析。

（三）健全完善监管机制。持续推进基金监管、违规行为处理规范化建设，严格履行重大决策过程中公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等程序性规定，切实落实对决策权限、内容和程序等的合法性审查机制。严格实行执法人员持证上岗和资格管理制度，认真做好证件年审和执法人员培训考试工作。实行重大行政处罚集体研究决定和备案制度，把握好行政处罚自由裁量标准，规范行政执法环节和步骤，确保具体行政执法行为合法、合规，做到严格规范公正文明执法。

（四）防范化解信访风险。严格落实主动发布机制、公开属性源头认定机制、依申请公开工作机制，通过政府信息公开，主动、及时、全面、准确地发布与广大人民群众利益密切相关、涉及医疗保障和改善民生的政府信息，不断提升广大群众对医保政策的知晓率和认可度，确保参保群众待遇享受到位。认真落实信访维稳工作责任制，进一步建立完善局信访交办处置制度，及时办理信访事项，依规快速处理好反映的问题、矛盾，全力化解医保政策执行过程中存在的风险问题，切实保障信访人、举报人的权利。认真、及时办理“12345”市民热线以及各级各部门转办的各类信件。

（五）深化改革提升待遇。深入推进县域医共体建设。研究制定我县《关于推进紧密型县域医共体医疗保险支付方式改革实施方案（试行）》，精准测算医共体年度医保基金预算，加强医保基金管理，规范结算流程。扎实推进药品耗材阳光采购。严格执行药品耗材阳光采购政策，加大阳光采购监管力度，进一步提高药品耗材网采率，确保年度药品、耗材网采率分别达到97%、95%以上指标要求。持续加强医疗服务价格管理。开展医疗服务价格监测，规范医疗服务收费行为，做好新增医疗服务项目价格申报，助推公立医疗机构高质量发展。