县医疗保障局2023年上半年工作总结及下一步工作计划

XX县医疗保障局2023年上半年工作总结及下一步工作计划

在县委、县政府的正确领导和市局的精心指导下，按照全省、全市医疗保障工作会议精神，我局紧抓工作落实，各项工作平稳有序推进，现将工作开展情况汇报如下：

一、重点工作完成

（一）守初心，强化党建引领。持续深入贯彻落实新时代党的建设总要求，扎实推进习近平新时代中国特色社会主义思想及系列重要讲话精神、党的二十大精神和省、市、县党代会精神学习，加强全局党员、干职工教育，不断增强"四个意识"，坚定"四个自信"，做到"两个维护"，捍卫"两个确立"。以"开展工作打拼，打造让党放心、人民满意的模范机关"为契机，切实加强意识形态、基层组织、机关作风、廉政勤政建设，为推动各项工作落实提供坚强有力的政治保障。6月份获县委打造"模范机关"工作先进单位表彰。

（二）固本色，狠抓作风建设。扎实推进全县医疗保障系统警示教育，结合我县纪委监委医疗医保领域突出问题专项整治工作要求，聚焦医保部门、县乡医保经办部门、各级定点医药机构存在的"职能部门及公职人员履职尽责、关键岗位权力运行、医疗服务行风、违规兼职取酬、医保基金监管"五个方面突出问题，制定《XX县医疗保障领域突出问题专项整治实施工作方案》，从今年3月中下旬开始至年底结束，集中10个月左右时间，分为动员部署、专题教育、问题查摆、监督检查、成果转化等5个阶段，整治医疗医保领域突出问题和作风顽疾，规范定点医疗机构使用医保基金行为，维护基金安全运行，促进医疗保障事业持续健康稳定发展。教育引导广大党员、干部职工深刻警示警醒，时刻绷紧纪律和法律两根弦，筑牢拒腐防变的思想底线。

（三）抓征缴，保障基金安全运行。一是应保尽保。至5月底，我县基本医疗保险参保人数330050人，（其中：职工医保25736人，城乡居民304314人）。参保率稳定在95％以上。医保基金征缴；14042万元，（其中：职工基本医疗保险收入4024万元，城乡居民基本医疗保险收入10018万元）。医保基金支出：12405万元，（其中：职工基本医疗保险支出4055万元，居民基本医疗保险支出8350万元）；二是加快发展多层次医疗保障体系，促进普惠型商业补充医疗保险与基本医保、大病保险、医疗救助有效衔接，积极推动"抚惠保"参保工作，进一步提升参保人员医疗保障水平，满足人民群众多元保障需求。至6月15日参保47699人，参保率13.76％。

（四）保民生，有效衔接乡村振兴。一是特困、低保、未消除返贫风险的13775名脱贫不稳定人口由财政资助参保，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障常态化保障；二是落实低收入人口保障待遇14186人次，发放医疗救助资金452.4万元；三是政府资助为全县1.5万余名困难人口购买"抚惠保"，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制；四是建立信息共享监测机制。每月与乡村振兴、民政、残联等部门信息数据交换共享，动态调整，特殊身份人员第一时间在医保系统平台进行信息维护，确保及时享受相应待遇。

（五）严监管，守护基金安全。一是通过扎实做好2022年打击欺诈骗取医保基金专项整治行动"后半篇文章"，开展了两定医疗机构对标省、市飞检反馈问题依单自查自纠和现场抽查，组织开展挂床住院专项检查两次，建立三个稽核专班等形式强化日常监管，至5月底，现场检查139家，处理71家定点医药机构，追回基金169.29万元。行政处罚133.41万元；二是创新监管方式。今年我局承担全市"鹰眼"远程监控系统县区上线推广应用试点工作，按照工作推进要求，制定下发了《关于启动"鹰眼"远程监控系统试点工作方案》。3月15日召开了全县启动工作动员布置会，明确实施范围、工作方案和工作要求。一期54家定点医药机构已上线运行。

（六）提效率，医保服务便民。一是深化医保领域"放管服"改革，实施经办服务事项清单化。全面落实全省医保20条便民惠民措施，通过"一窗通办""一码办，网上办、""一单式结算"、医保咨询电话"一号办"等为参保群众提供便捷服务。截止5月底，网上办件6589件，一窗通办1376件。二是稳步推进职工门诊共济。39家定点医疗机构已全部开通职工门诊共济结算。按照省、市医保局"应纳尽纳"原则，将37家符合条件的定点零售药店通过自愿申请备案，开通了职工门诊共济结算，为参保职工就医提供更多选择，更多便利。三是积极推进县、乡、村三级经办服务一体化建设。发挥我县已建立的乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站的组织架构和服务优势，大力推进政务各级服务和医保部门职能深度融合。全县15个乡镇便民中心及县本级经办窗口医保自助机投入使用，让医保服务24小时"不打烊"；开通151个村和11个城市社区基层网厅账号，村一级经办人员可通过公网为参保群众提供信息查询、参保登记、就医备案等医保服务。目前，三山、许坊乡镇实现村级医保经办全覆盖，全县约120余家村（社区）经办点开展了经办服务。

（七）开新局，相关改革有序推进。跟进按病种分值付费（DIP）支付方式改革。成立了工作专班，积极推进DIP医保支付方式改革实施，督促医疗机构整改病案首页数据和医保结算清单数据等工作。药品带量采购常态推进。全县共20家公立定点医疗机构参与药品集采，我们及时将市局布置的采购任务下发到各定点医疗机构，指定一名工作人员跟进各定点医疗机构的采购使用进度和采购比例等工作，确保完成约定采购量和国家规定比例，有效减轻参保患者负担。医保电子凭证推广。县政府办周调度，各乡镇，县直相关部门多措并举，强化宣传，压实责任。我县医保电子凭证激活人数254899人，激活率达76.83％，使用率达26.88％。推进智慧医保"村村通"平台建设。全县131家村级卫健室配备"村村通"医保终端设置，126家村级卫健室开展医保业务，使用率达95％。

（八）促稳定，加强信访工作。落实全市医保重点领域信访工作会议精神，规范信访工作机制，成立由局主要领导为组长、分管领导为副组长、股室负责人为成员的信访工作组，指定两人负责信访工作，建立工作台账，积极稳妥地做好信访工作，半年来共接待群众来信来访10件，已全部处理完毕，结案率100％，有力地促进了全县稳定和发展。

二、存在问题

（一）基金当期支付压力较大。流动就业人员异地参保、疫情影响等因素，导致参保人数减少，人口老龄化、慢性病费用、异地就医费用年均呈递增，贫困群体医保待遇倾斜等，基金面临增收减缓、支出加快的压力。

（二）基金监管任务繁重。医疗保障是重大民生工作，事关群众切身利益，医保经办服务面对的是全县参保群众，工作量大繁杂。截止5月底，我县基本医疗保险参保人数33万人。全县现有医保两定机构212家，基金监管专职人员仅两人，医药、信息专业人员缺乏，难以保证监督管理的力度、深度和覆盖面。监管压力极大。

（三）"村村通"医疗费用结算方面。村卫健室大多数村医年纪偏大，文化程度不高，对新系统熟悉程度掌握不够，加上系统终端在结算时与我们中心数据经常对不上，大多数村仅使用一、两次，基本还是用基卫系统，"村村通"日常使用率不高。

（四）、电子医保凭证推广应用与省市要求有较大差距，结算率为26％左右。

三、下步工作计划

（一）加大政策宣传力度。一是充分利用各种宣传媒介，全方位、多层次、多渠道宣传医保政策。重点加强职工门诊共济制度、跨省异地就医、省内一卡通等医保新政策的宣传。按照政府督导，乡镇联动，完善县、镇、村三级医保政策宣传矩阵，通过媒体网络平台推送、组织进机关、企业、社村政策宣讲、制作宣传手册等形式广泛深入普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识。

（二）加强基金监管。一是结合我县纪委关于开展全县医疗医保领域突出问题专项整治工作部署，组织开展医保系统警示教育和医保领域突出问题专项整治行动。加大日常稽核检查和违规典型案例曝光力度，强化警示震慑，保障基金安全运行。二是深化与卫健、市监、公安等部门协调合作，汇聚打击欺诈骗保合力；抓严抓实日常监管工作，严实住院巡查；加强基金监管业务培训，建强监管队伍，维护基金安全使用。

（三）完善三级经办服务。主动对接乡镇，加强智慧医保"村村通"、村级医保经办、电子医保凭证激活和结算等工作沟通协调，加强对村级医保经办工作调度、跟踪指导和经办人员政策业务培训，提高经办实效。

（四）坚持改革主线。一是积极推进DIP医保支付方式改革实施，督促医疗机构整改病案首页数据和医保结算清单数据等工作；二是继续抓好药品耗材集中带量采购、结算，引导医疗机构和医保医师规范使用中选药品、耗材，规范"双通道"药品申报备案及待遇支付，减轻群众负担。三是强化与税务部门数据共享。协同推进医保征缴"统模式"改革。