县医保局2024年上半年工作总结

2024年上半年，在县委、县政府的坚强领导下，县医保局全面贯彻党的二十大、二十届二中全会精神和习近平总书记关于医疗保障的重要指示批示精神，坚持以人民健康为中心，以党的建设为统领，以高质量发展为目标，以省委巡视、县委巡察整改为契机，紧紧围绕“三医”协同发展和治理，研究制定《2024年全县医疗保障工作要点》，深化医保“五大工程”，推动全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，促进群众医疗保障质量提升，推动医保事业高质量发展。现将工作开展情况汇报如下：

一、工作开展情况

（一）以开展党纪学习教育为契机，全面加强党的建设

1.强化理论武装，深化理论学习教育。持续学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，认真落实中央主题教育总结会议精神，进一步巩固拓展主题教育成果。扎实开展党纪学习教育，通过专题讲座、研讨交流、在线学习等多种形式，进一步强化纪律意识。建立健全长效机制，把党纪学习教育焕发的精气神转化为攻坚克难、干事创业的实际行动。

2.强化廉政建设，打造“清廉医保”品牌。坚持以“零容忍”的态度开展正风肃纪，严格履行党风廉政建设“三个责任”。深入贯彻二十届中央纪委三次全会及省、市、县纪委全会精神，严格落实中央八项规定及其实施细则精神。结合党纪学习教育，常态化开展廉政教育和警示教育，不断增强党员干部廉洁自律意识，筑牢拒腐防变的思想防线。深入开展群众身边腐败和不正之风专项整治、医药领域腐败问题集中整治等，持之以恒纠治医保领域“四风”问题，推动“清廉医保”建设。

3.严格责任落实，筑牢意识形态防线。落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，定期研究我局意识形态工作，重点抓好意识形态领域风险隐患防控，牢牢把握正确舆论导向。注重维护网络意识形态安全，利用政府网站、微信公众号等平台，积极传播正能量，弘扬主旋律，为单位发展营造良好的舆论环境。

（二）以保障群众医保待遇为根本，持续增进民生福祉

1.待遇保障稳中有升。一是高质量推进全民参保。截至2024年5月底，县基本医疗保险参保308138人（其中职工医保参保47069人、城乡居民参保261069人）。二是基本医保主体作用发挥明显。城乡居民、职工基本医保政策范围内住院费用报销比例分别达72.32％和81.70％。公务员医疗补助试行平稳，门诊共济保障机制反映良好。三是大病保险减负功能增强。职工大额医疗补助70人次、119.24万元；城乡居民大病保险报销5617人次、1322.17万元，有效减轻大病患者医疗负担。四是医疗救助托底保障。落实分类资助参保政策，2024年度资助特困人员1606人（含孤儿70人）、低保对象8621人、防止返贫监测对象267人，医疗救助资助金额累计支出360.94万元；特困人员、低保对象、防止返贫监测对象医疗总费用3472.61万元，城乡居民基本医保报销2044.40万元，大病保险报销335.28万元，医疗救助基金支出743.42万元，实际补偿比达89.93％。

2.医药服务成效显著。一是专项预付缓解资金周转压力。完善医保基金留用制度，2024年专项预付集中采购药品738.1万元，其中城乡居民医保基金608.09万元，职工医保基金130.01万元。二是考核激励调动工作积极性。对全县参与国家组织药品集中采购的医保定点医疗机构开展了专项考核，根据考核结果，拨付激励资金358.8818万元，其中城乡居民医保基金279.09万元、职工医保基金79.79万元。三是培训调度提升工作质效。组织相关医疗机构召开了2023年度国家组织集中采购药品医保结余激励资金分配专项考核通报会议，并指导部署了2024年度集采工作。同时，督促医疗机构召开了集采工作内部专项培训会议，提升政策执行水平。

3.医保基金稳健运行。加强基金预算管理、运行监测、风险预警和绩效评价，常态化开展基金运行分析。2024年1－5月，职工医保基金收入8441.07万元，支出5257.42万元，当期基金结余3183.65万元，累计结余53955.28万元，可运行49个月；城乡居民医保基金总收入26634.90万元，支出9462.47万元，累计结余27826.63万元，可运行15个月。

（三）以守护医保基金安全为目标，加大基金监管力度

1.政府推动形成共管合力。县政府分管县长牵头召开医保基金监管工作联席会议，研究部署2024年医保基金违法违规问题专项整治工作。统一步调，协调六部门联合印发《县2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》。深化“三医联动”监管协作机制，医保、市监、卫健开展联合检查2次，检查定点医药机构15家。多部门信息共享成效明显，为冒用死亡人员参保信息、隐瞒第三方责任违规报销等风险漏洞拧紧“阀门”。

2.宣传引导营造自治氛围。以基金监管集中宣传月活动为契机，广泛开展打击欺诈骗保政策宣传。通过召开新闻发布会、举办政策培训、街头广场集中宣传、线上新媒体宣传等多种途径，广泛宣传基金监管法律法规和医保政策，增强定点医药机构行业自律意识和参保人员自觉遵规守法意识，营造出基金监管同参与、守好群众“救命钱”的良好氛围。

3.靶向监管增强警示震慑。落实全市基金监管“蓝盾行动”，完成2023年度6家二级医疗机构信用评价工作，落实分级分类管理措施。有序推进重点领域专项整治和全覆盖现场检查工作，目前已对3家医院开展重症医学领域医保违法违规问题专项整治，全覆盖现场检查医药机构66家。部署开展定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，对2021年5月以来的医保问题全面自查整改。2024年上半年，通过各级各类检查、自查自纠，共计追回医保基金87.48万元（含违约金），中止医保服务协议3家，暂停拨付医保费用5家，约谈整改22家，医保医师扣分处理7人次。

（四）以深化改革创新为动力，推进医保发展高质量

1.推动落实“高效办成一件事”。一是建立社保—医保—税务“一厅联办”专窗。在全市率先建立社保—医保—税务“一厅联办”机制，通过县行政服务中心专窗为参保对象提供个人社保医保涉税事项“一厅联办”，实现关联事项集成办，方便缴费人“一站式”快办社保医保缴费业务。二是深入推进“新生儿”出生、生育待遇享受“集成办”工作。向卫健部门发送《关于加强相关人员信息共享的函》，按月推送当月变动的新生儿信息。通过卫健部门提供的新生儿名单，与医保系统参保数据进行比对，摸排是否存在异地参保、未参保等情况，并积极动员监护人及时为新生儿参保，切实提升全县新生儿参保率。同时筛查推送生育保险、生育津贴待遇等相关信息，保障参保人员权益。三是积极推动退休职工参保工作。向人社部门发送《关于加强相关人员信息共享的函》，按月推送当月变动的退休人员信息，并根据人社部门提供的退休人员名单，与医保信息系统参保数据进行比对，梳理退休时医保缴费情况，分已满缴费年限和未满缴费年限两种类型，向退休人员发送短信，提醒参保对象及时办理终身医保。

2.深入推进医保支付方式改革。根据市局统一部署，于4月2日开展DRG点数付费特病单议、专项稽核病例评审工作，并在5月中旬前完成数据上报工作，拟定《2023年度县基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费年终清算方案》，6月份全面完成年终清算工作。在征求卫健部门和全县基层医疗机构的基础上，制定并印发《县城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）》，进一步促进分级诊疗、支持基层医疗机构健康发展。

3.探索医药价采工作创新。积极与上级主管部门沟通、汇报，推进县中医院引进上海市“中药饮片浓缩汤剂”，促进我县中药饮片的使用和推广。积极探索建立集采中选产品外的比价采购机制，提高医保基金使用效率，目前已征求医疗机构意见，初步确定了试点药品和生产企业。

（五）以提高服务水平为重点，创优暖心医保服务

1.便民服务水平持续提升，群众需求“应办尽办”。一是持续提升“十五分钟医保服务圈”质效水平。与中国邮政合作在基层邮政网点增设医保便民服务点，服务网点更广泛；扎实推进服务事项网上办、掌上办。门诊慢特病网上申报工作便民效应明显，基本实现慢特病办证应办尽办。截至2024年6月12日，全县通过网上申报门诊慢特病7290人，已通过审核并成功办理慢特病证6455人。参保查询、基本医保参保、医保关系转移等事项实现线上办理。二是异地就医直接结算率大幅提升。参保人员可通过国家医保服务APP、微信公众号、备案专线1拖3等多种方式进行异地就医备案，保障患者异地就医直接结算更方便。同时，县内14家医院已接入跨省联网定点医疗机构，外地参保人员在我县相关定点医疗机构就诊也可直接结算。2024年1－5月份，全县跨省直接结算率提升至82.3％，同比增长27％。三是信息化助推群众就医更便捷。医保电子凭证使用率提升至50％以上，移动支付在县中医院先行上线使用，有效减少群众窗口结算排队等待时间。

2.践行“四下基层”优良传统，医保政策“应宣尽宣”。一是借助“村晚”、技能培训班、义诊、各类主题宣传活动等平台，结合打击欺诈骗保宣传月、异地就医直接结算宣传活动，多途径、多主体、多维度开展医保政策宣传。二是在村镇服务大厅、广场等醒目位置张贴，村组网格群广泛公布三级医保网格电话，医保服务实现全天候应答。三是践行“四下基层”优良传统，制定《县医保政策宣讲活动方案》，包保领导每季度深入镇（街道）、村（社区）1次及以上，宣传调研参保、慢性病证办理等工作，同时已开展“医保政策宣讲进基层”大讲堂3次。

二、存在问题

回顾2024年上半年工作，虽然取得了一些成效，但依然存在一些短板。

（一）基层使用医保基金占比过低。2024年1至5月，全县住院病人共26299人次、使用基本医保基金9283.87万元，但仅有4家乡镇卫生院收治住院病人608人次、使用基本医保基金73.07万元，另有5家乡镇卫生院无住院病人。

（二）医保基金外流相对严重。外转病人较多，医保基金外流现象严重。2024年1至5月，职工医保县域外住院人次占比为36.21％，统筹基金使用占比为64.18％；城乡居民医保县域外住院人次占比为27.82％，统筹基金使用占比为51.13％。

（三）基金监管压力仍然较大。现有基金监管力量仍然不足，对全县200余家定点医药机构全覆盖检查时间紧、任务重，2024年上半年尚未达到“时间过半、任务过半”的检查计划安排。医保违法违规行为的隐蔽性、复杂性，致使基金监管工作仍然长期面临较大挑战。

（四）信息化短板指标依然明显。尽管医保电子凭证和移动支付使用率较2023年进步明显，但与市内先进县市区相比差距仍然较大，下半年面临较大的赶超压力。

三、下一步工作安排

（一）聚焦经办服务提质增效。持续强化行风建设，进一步强化服务理念，提高服务标准，优化服务程序，持续推动“高效办成一件事”，提升医保便民服务实效。继续发挥基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度对低保对象等困难群体的梯次减负作用，确保资助参保、大额医疗费用监测等政策落实落细，防止因病致贫返贫。同时，加强基层医保经办服务能力培训，切实提升基层医保经办服务水平；充分运用“15分钟医保服务圈”建设成果，不断提升人民群众医保体验感、获得感和满意度。

（二）聚焦基金监管“蓝盾行动”计划。高效推进全年定点医药机构全覆盖检查任务，确保检查效果。完成下半年高值耗材、日间病床两个专项领域整治，抓好特定领域医保基金使用规范提升。配合做好市级交叉互查，派人参与省级飞检，以查代训，提升基金监管能力和水平。以“三医联动”监管为基础，深化多部门联合监管效果。紧盯反复出现的整改不到位问题，加大处罚力度，完成1－3件行政处罚案件办理，增强警示震慑效果。

（三）聚焦信息化短板指标提升。做好先进指标的相对稳定，持续紧盯医保电子凭证和移动支付使用两项后进指标，加强调度，全力攻坚。紧抓医保网络安全管理，确保不出现医保网络安全重大事件。认真研究信息化考核指标，争取在个性化加分项上有所突破。

（四）聚焦深化重点领域改革。指导医疗机构认真落实《县城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）》；继续推进集采中选产品外的比价采购机制、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病基金总额预算管理等改革事项；持续跟进县中医院引进上海市“中药饮片浓缩汤剂”的落实情况。