县医保局2023年工作总结及2024年工作计划

2023年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，牢固树立以人民健康为中心的发展理念，不断推动基本医保全面覆盖、经办服务便民利民、基金监管扎实有力，保障了医保各项工作正常有序运转，提高了参保群众的获得感、幸福感、安全感。现将2023年工作总结及2024年工作计划汇报如下：

一、2023年工作完成情况

（一）党建引领，用心用情优化经办服务。一是加强党建引领，提升服务意识。始终把党建工作摆在首位，积极打造党建服务品牌，坚持以为指引，全面提升医保干部为民服务意识和履职能力，推进医保待遇政策落实落地、医保基层服务走深走细，实现医疗保障事业高质量发展。二是加强业务培训，提升服务水平。利用每月中心组、干部职工大会，组织年轻干部轮流解读医保政策及变化，深入开展交流讨论，切实做到学有所思、学有所悟、学有所得，不断精进才干，提升能力。多次组织乡镇医保经办人员、医院医保工作人员开展政策培训，让医保经办人员具体掌握医保业务办事流程和“基本医保＋大病保险＋医疗救助”三重保障政策，不断强化经办人员的内功修炼，提升经办业务能力。三是梳理精简流程，提升服务效能。全面梳理办理医保服务事项的堵点难点，精简材料清单，设置填表样例，落实一次性告知制度；在行政大厅醒目位置公示办事指南，让群众对办理业务全流程一目了然。大力推进综合服务窗口改革，优化窗口管理服务，变“一事找多窗”为“一窗办多事”，让企业、群众拥有更多更实在的获得感。推行“互联网＋医保服务”新模式，积极将医保各服务事项推送到互联网终端和移动终端，实现网上办理异地就医备案登记等业务。截至目前，办理异地备案登记600人次，医疗关系转移接续2000人次。四是完善工作机制，提升服务质量。建立健全各项内控制度，明确职责分工，互相制约，严格按照国家省市统一制定的医疗、生育基金管理办法核算管理。强化对定点医疗机构的考核和稽查，确保医保支付零差错，维护基金安全运行。深化医保支付方式改革。制定灵活细化的预付款方案，定点医疗机构原则上按上月统筹基金报销费用的x％预付，减轻医疗机构垫支压力，促进医疗服务能力提升。2023年拨付定点医疗机构职工医保基金2000万元，居民医保基金1000万元；拨付药店合规申报职工金额2000万元，居民金额3000万元。五是坚持评价导向，提升服务满意度。主动公开投诉热线，在经办窗口设置意见信箱、展示“好差评”电子服务器，主动引导办事群众对经办服务进行评价，广泛收集社会意见，充分发挥群众监督作用，坚持以群众评价意见为导向，切实转变工作行风。积极回应群众诉求，为群众解疑答困，高效处理群众的投诉建议，不断提高12345政务服务热线工单回复质量和市民满意率。截至目前，共办理政务工单x件，回复率、办结率、满意率均达100％。

（二）强化监管，切实维护医保基金安全。一是加大打击骗保力度，取得良好成效。组织全县x家定点医疗机构通过抽查出院病历、核对辅助检查等方式开展自查自纠行动，各定点医疗机构自查自纠发现超标准收费和不合理诊疗等问题50个，退回违规资金2000万余元。开展重点领域清查行动，点对点发出整改通知书100份，追回医疗机构、药店医保违规费用300万；对存在的重复收费、过度检验检查等违规行为的20家医疗机构进行立案调查，行政处罚4000万元。二是借力三方机构，创新专项检查。邀请三方公司对全县20家定点医疗机构开展“全覆盖”专项检查，重点检查串换药品及诊疗项目收费、虚记多记费用、不合理检查和不合理用药等方面，发现涉及违规医疗机构10家，违规资金500万元，对违规医疗机构采取书面通报、集体约谈、限期整改、追回违规资金等方式进行了处理。三是严格外伤调查，守护基金安全。组织人员调查外伤住院100人，经调查核实，有10人共计200万元不符合报销条件予以拒付。统筹区外的外伤经过电话核实及实地走访，拒付额合计6000万元，移送公安8件外伤欺诈骗保案件线索，有力守护了基金安全。四是规范管理，形成长效。对定点零售药店进销存进行重点检查，发现部分药店进销存系统使用不规范，对30家情节严重的定点诊所给予停网整改，追回违规费用3000万元，强力规范定点医药机构服务行为，守护好人民群众的“救命钱”。

（三）夯实基础，持续做好医疗待遇保障。一是确保应保尽保。2023年，我县城乡居民医疗保险参保工作在县委、县政府的正确领导下，在各乡镇（街道）、各有关单位的积极支持和配合下，克服参保费用上涨等客观因素影响，全面宣传动员，稳步推进参保征缴工作，完成情况排名全市靠前，工作取得显著成效。2023年全县城乡居民基本医疗保险参保人数为50万人，完成目标任务的98％。二是有效衔接乡村振兴战略。建立防范化解因病致贫返贫风险机制，动态监测农村低收入人口参保、三重制度综合保障政策落实、个人负担医疗费用等情况，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫底线。截止10月，累计向乡村振兴局推送因病易返贫致贫风险线索20条，经相关部门核准认定为特困50人、孤儿40人、低保对象60人、重度残疾20人、优抚对象70人、因病致贫100人、低保边缘家庭成员900人、脱贫户100人、防止返贫监测对象300人，有效化解了低收入人群返贫致贫风险。三是夯实医疗救助托底保障。准确界定救助对象，严格把握救助标准，全力支持困难群众享受医疗救助资金，充分发挥医疗救助制度作为社会救助制度的兜底作用。截止目前，拨付个人申请医疗救助1000人次，共计100元，一站式结算医疗救助2000人次，共计20万元。

（四）深化改革，促进医疗保障高质高效发展。一是持续推进集采改革。定期开展药品、耗材集中采购日常抽查督导工作，进一步完善医疗机构药品集中采购、使用的管理和考核制度。我县集中带量采购医疗机构10家（其中：公立医疗机构6家，民营医疗机构4家），截止目前，试点药品总采购金额3000万元，其中，中选药品总采购金额2000万元，非中选药品总采购金额1000元。二是推广医保电子凭证。通过定期通报、增添设备等形式，督促各定点医药机构加快医保电子凭证的的激活与应用，截止目前已激活40万人，激活率80％，使用率50％。三是做实“两病”工作。持续规范“两病”及慢病医疗保障待遇，扩大医保政策受益面，定期督促各乡镇卫生院、二级及以上定点医疗机构强化“两病”及慢病患者认定，切实减轻高血压、糖尿病患者用药负担，不断提升参保群众获得感、幸福感。截止目前，全县定点医疗机构认定城乡居民“两病”2000人，用药保障2000人。

二、试点示范工作和创新做法

便民利民，筑牢四级经办服务网点。积极推进医保服务“就近办”，织密县、乡、村、小区四级医保公共服务体系。与农业银行、邮政银行、人寿保险公司、人保财险公司等第三方机构开展合作，在全县各村（社区）、第三方机构挂牌医保代办服务点，全面推进医保服务事项关口前移、服务下沉、重心下移，为全县群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。截止目前，全县10个乡镇（街道）已全部设置医保综合窗口，配备专人负责医保业务办理；50个村（社区）已完成设置医保服务窗口，可直接提供参保登记、查询等医保业务办理；30个村（社区）可开展医保帮办代办业务。

三、存在问题

（一）政策宣传不够到位。今年对异地就医、城乡居民医保报销等政策进行了系统梳理，并印制宣传资料2万份，利用赶场天摆摊设点、召开院坝会、普发政策宣传短信、政府网站、“医保在线”微信公众号等方式广泛开展宣传，但在知晓率、普及率以及宣传深度和广度上仍显不足。部分参保群众对医保政策理解得不够深入和清晰，认为凡是参加了医保，所有医疗费用都应该得到报销。对相关医药机构的法律宣传和业务培训也存在不够，过度检查、过度治疗、过量用药或执行政策不到位等现象仍然存在，一定程度上导致参保群众利益受损。

（二）医保基金监管机制亟待完善。目前我县有医保定点医药机构x家、参保城乡居民x万人、参保职工x万人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。同时，现有监管手段与日益隐蔽、“花样繁多”的欺诈骗保行为相比，信息化、智能化等科技监管手段方面存在一定差距。

（三）医保电子凭证激活率有待提升。我县是劳动力输出大县，大量的青壮年都在外务工，留在本地的大多数都是老人和儿童，没有或不擅长使用智能手机，就医时更加习惯使用医保卡，一定程度导致我县的医保电子凭证激活率不高，和省、市既定的工作要求相比，还存在一定差距。

四、2024年工作计划

2024年，我局将深入学习贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。

（一）坚定不移加强党的建设。严格落实党组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的二十大精神为主线，深入学习省第十一次党代会、市第六次党代会精神及县第十二次党代会和十二届县委历次全会精神，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。

（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。

（三）健全严密有力的监管机制。积极构建多主体参与的监管体系，加强监管队伍建设，积极发挥社会力量在监管中的作用。以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。持续加强对专项检查、飞检整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

（四）推进药品耗材集中采购改革。继续做好集采药品政策宣传和服务保障工作。加强国家组织集采药品相关政策的宣传，督促各定点医疗机构在实际诊疗中做好政策解释，并优先使用集采药品。同时，全力做好对各公立医院的药品集采服务工作，密切关注工作中出现的困难和问题，及时上报和反馈市局请求协助处理，确保我县集采药品工作顺利高效推进，让老百姓切实享受到政策优惠。

（五）提升医保经办服务能力。一方面持续深化专项改革，争取到2024年底，全面建成、县、乡、村、小区四级医保公共服务体系。在全县所有乡镇（街道）设置医保服务窗口，所有村（社区）党群服务中心，条件成熟的居民小区（村民聚居点或易地搬迁安置点）设置医保服务窗口（站），与辖区内定点医疗机构、银行、保险公司等三方合作，试点设置医保服务窗口（站），为参保群众提供高效、便捷的医保公共服务。另一方面配合推进“全市通办”、“省级统筹”落地落实，努力使参保人员感受全市医保经办的同质服务体验。