医疗保障局2023年工作总结和2024年工作思路

2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，是“八八战略”实施二十周年。年初以来，我局以党的二十大精神为指引，以推动医疗保障事业高质量可持续发展为主题，创新深化、改革攻坚、开放提升，在推进中国式现代化实践中擦亮“*医疗保障”名片。

一、2023年工作开展情况

（一）在医保惠民上着力，制度体系更加完善。一是高标落实公共服务“七优享”。不断完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度。截至2023年9月，县基本医疗保险参保人数49.29万余人，参保率99.85％，职工医保、城乡居民医保政策范围内住院报销比例分别达到83.93％和69.58％。二是稳步引导推动商保健康发展。深入调研，精准服务，不断促进“南太湖健康保”完善提升。2023年完成投保人数341849人，投保率为71.33％。1－9月，“南太湖健康保”受益人群5665人，赔款2303.68万元，赔付率达71.59％。三是持续推进困难群众精准救助。完善救助对象及时精准识别机制，建立“慈善医疗救助兜底保障基金”，全面落实资助参保缴费政策，增强医疗救助托底保障功能，推动实现资助参保、医疗救助两个100％。困难人员综合保障率从1月的86.64％提高至9月的93.14％。四是助力“浙有善育”落实落地。根据《省人口与计划生育条例》《省医疗保障局省财政厅关于助力“浙有善育”促进优生优育工作的通知》有关规定，对符合条件的参保人员补发延长产假生育津贴，补发生育津贴，惠及1000余人，涉及金额400余万元。

（二）在攻坚克难上聚力，改革创新更加深入。一是持续深化医保支付方式改革。梳理5年来支付方式改革历程，相关改革实践先后在“第一届健康中国医共体行动总院院长年会”和“2023县域健康共同体与医保支付机制改革研讨会”等平台上分享“医保经验”，并获评“2022年省综合医改十大典型案例”。同时，拟定总额预算，确定2023年度统筹基金支出增长率控制在4.9％以内，进一步完善总额预算管理下多元复合式支付体系。二是深入推进药品耗材集中带量采购。持续扩大药品、医用耗材集采覆盖面，规范完善集中带量采购预付机制，强化医疗机构集采内部管理，预付药品集采周转金346.12万元，集采药品、医用耗材按时结算率分别达99.35％、94.63％，其他药品、医用耗材按时结算率分别为32.43％、30.7％。截至9月底，我县药品和医用耗材带量采购分别达338、265种，节省资金约10609.96万元。三是开展口腔种植提质降费专项治理工作。制定《县口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作方案》，实施口腔种植医疗服务收费、种植体带量采购、牙冠联动挂网“三位一体”专项治理，累计发现3类7种问题，涉及8家机构，9月底已完成整改。目前，专项治理后开展种植体植入费（单颗）数量1093颗，集采中选种植体平台采购数量1088颗，完成约定采购量的51％。四是高质量完成2023年县微改革项目“医保报销扫描办”。积极推广基于财政电子票据、OCR（光学字符识别）技术等智能零星报销系统，实现医保零星报销从“手工录入”到“智能录入”的高效转变。截至9月底，累计完成“医保报销扫描办”业务2644件，快速结算医疗费用1429万元，切实减轻参保群众的垫资压力。

（三）在便捷高效上发力，经办服务更加便民。一是提升医保公共服务能力。以争创示范窗口为目标，在省定8项下延事项的标准上再增加6项，有效提升“医保15分钟服务圈”质量和效率。以提升经办业务能力和水平为着力点，分批组织医保系统业务培训，有序推进经办一线“练兵比武”工作。将69个高频咨询的医保知识点嵌入民政“数字化门牌”，实现了“门牌扫一扫医保政策全知晓”，将政务服务从“窗口”搬到“家门口”。截至9月底，医保服务窗口共受理各类业务4.7万余件，群众满意率达到95％以上。二是优化异地就医结算工作。持续推动异地就医直接结算工作落地见效，实现异地就医备案手续“两取消一简化”，截至目前，65家医疗机构全部开通跨省异地就医直接结算，开通率达100％，8家医疗机构开通了跨省门诊慢特病直接结算，超额完成省市民生实事任务。三是推动政务服务“一网通办”“一地创新、全省共享”机制落地。针对政务服务“一网通办”痛点堵点，积极主动作为，创新优化办事流程，累计提交建议13条，住院费用报销”“常驻异地工作人员备案”等4条工单被省医保局采纳，在全县“一地创新，全省共享”优化工单提交工作中位于前列。四是建立常规药品监测和公示机制。制定《县医保定点零售药店常规药品价格信息监测与发布制度（试行）》文件，合理、科学选定30种监测药品（包含15种集采药品）和3家大型定点零售连锁药店，公示第一批常规药品价格信息监测情况，引导经营者合理制定药品价格，保障参保群众对药品价格的知情权、监督权、选择权，受到广大市民争相点赞好评。

（四）在引领示范上用力，基金监管更加严密。一是营造共管共治良好氛围。多措并举开展以“安全规范用基金守好人民看病钱”为主题的基金监管集中宣传月活动，签订两定机构守信承诺书，发布向全县人民倡议书，推送医保基金监管主题宣传视频8期、案例曝光1期，发放宣传海报4000余份，宣传折页11000余份，并录制了“医保卫士”歌曲MV，展现了坚韧执着的医疗保障人形象，目前已被省医保局推荐参加2023年度全国评选。二是开展严打欺诈骗保行动。持续聚焦打击“三假”行为，开展日常巡查、专项检查及“双随机、一公开”多部门联合检查等行动；积极参与跨地域联合行动和省市飞检行动；督促176家医药机构进行自查自纠，发现违规问题134项；根据举报投诉线索，查处举报件3起。截至9月底，共处理两定单位17家，共追回医保基金309.82万元，处罚款109.12万元。三是动态监测基金运行情况。定期组织召开季度基金运行情况分析会，做好医保基金监测评估和动态预警，强化全县医保基金管理防范基金运行风险。持续开展医保基金监管“连心桥”恳谈会，“面对面”畅谈监管话题、倾听基层述求、凝聚监管共识，实现医保基金监管工作由被动到主动，由“出问题”到“出经验”的转变。《凝共识聚合力架起基金监管同向同行“连心桥”》《打好“三张牌”守好人民“看病钱”》等5篇工作经验被《中国医疗保险》杂志录用。四是高效推进省级试点任务。自接到省医保基金监管基层综合治理试点任务以来，立即制定试点建设实施方案，建立领导小组，落实部门责任，拆解任务27项，修订案审等4类制度，加速推进试点展开。同时，督导两大医共体建立“医廉通”基金智能监管内控系统等，并形成“违规提醒－存储分析－考核奖惩－主动退缴”的闭环运用机制。截止10月，两大医共体自查自纠退回资金71万元。

（五）在政治统领上夯力，党的建设更加扎实。一是深学思想促践行。以主题教育为契机，把习近平新时代中国特色社会主义思想转化为坚定理想、锤炼党性和指导实践、推动工作的强大力量，持续深入抓好习近平总书记对医保和对医保部门的重要批示指示精神贯彻落实，通过“联组学习”送党课、“联动整改”护亚运、“联手调研”谋发展，将主题教育成效转化为推动医保高质量发展的强大动力。二是党建引领促担当。紧扣“强核心、优队伍、惠民生”核心任务，充分发挥党组织战斗堡垒作用，以“党建＋医保”模式，在全系统深入开展“暖心医保一件事”“乡贤医管家”“双千万结对帮扶”“医保大讲堂”等活动，深入基层、群众听取意见建议，切实解决群众关心的医疗保障问题，持续扩大“医保红管家”党建品牌影响力，努力使各项医保政策更接地气、医保服务更加贴心、惠民措施更好落地，真正做到“惠民生暖民心”。三是清正廉洁树形象。压紧压实党风廉政建设主体责任，制定《全面深化清廉医保建设的实施方案》，突出改革“筑廉”——以医保支付改革催生清廉内生动力、制度“固廉”——以多元立体监管构建清廉医保体系、文化“润廉”——以医保清廉文化刷新行业廉洁底色，积极打造“阳光医保”清廉单元，营造风清气正的政治生态。

二、2024年工作思路

（一）紧扣基金绩效，深化医药改革。一是不断总结医保支付方式改革经验，引导医疗资源更加合理配置，促进完善分级诊疗制度、建立更加优化的医疗服务体系，努力形成可复制、可推广地方标准，持续扩大医保支付方式改革影响，实现医疗机构、患者、医保三方共赢。二是强化医疗机构集采内部管理，持续加大药品、医用耗材集采广度和进度，按时完成回款结算。三是高质量提升两定机构精细化管理水平，持续严格依规完善两定机构医保定点准入退出机制，进一步完善“星级药店”评定实施办法，将评定结果与日常检查频次、服务协议续签等挂钩。

（二）紧扣共同富裕，完善制度保障。一是修订完善付费绩效考核办法，出台《县高血压、糖尿病按人头付费管理实施方案》，鼓励医共体医疗服务向下延伸，更好服务基层群众。二是做好开展长护险实施的准备工作，加强正面宣传和舆论引导，激发市场主体积极性，积极建立长护险保障制度体系，讲好长护险“故事”，宣传典型案例，回应社会关切，合理引导预期。三是继续开展口腔种植提质降费专项治理工作，规范口腔种植价格和主要耗材信息的发布，监测患者种植费用，推进口腔种植体系统集采进度，提高百姓满意度和获得感。

（三）紧扣基金安全，构建治理体系。一是拓展社会监督员队伍、互联网视频监控、“连心桥”恳谈会、部门联动执法、行业协会等作用，着力构建社会舆论监督、大数据智慧监管、部门联动监管、区域协同监管等全方位无死角的基金监管“天眼”工程。二是开设“医保执法微课堂”，以“专家授课、案例剖析、实战演练、经验分享”为契机，切实加强执法队伍业务能力建设，持续推进行政执法规范化建设，严格落实行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核相关办法。三是组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，强化定点医药机构和参保人员法制意识，加强典型案例曝光，提高举报投诉渠道知晓度，落实举报奖励措施，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。四是不定期开展定点医药机构或经办机构飞检问题自查自纠，焦距重点领域开展“坚盾”行动，加强基金运行状况监测，对基本医疗保险基金支出、当期结余、累计结余进行动态监测和风险处置，确保基金运行安全平稳。五是扎实推进“县医保基金监管基层综合治理”试点工作，根据27项分解工作任务，推动各项任务确有实效，着力培育亮点特色，打造具有我县特色的医保基金监管基层综合治理新模式，确保高标准高质量完成验收评估工作。

（四）紧扣便民惠民，锤炼服务水平。一是以“最美窗口”建设和“医疗保障系统行风建设”为抓手，不断提升业务能力和服务质量，加强医保经办服务大厅和窗口管理，不断提升群众办事体验感。二是加快推进医保公共服务事项标准化、规范化，拓展民生事项“一件事”联办、政务服务“一网通办”和“跨省通办”，推动“智慧医保”平台建设，搭建医保“群众服务热线”平台，实现医保服务城乡均等化。三是推进智慧医保建设，建立医共体模式下的基金运行综合治理平台，满足业务部门数据需求，促进医保数据的高效分析使用。

（五）紧扣阳光医保，推进能力建设。一是牢固树立政治机关意识，把党的政治建设贯穿于医保工作的全过程各方面，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一议题，不折不扣落实习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神。完善以“七张问题清单”为牵引的党建统领工作机制，打造跟踪督办、报告反馈、督查问责的工作闭环，有序推动清单任务高质高效完成。二是严格落实全面从严治党主体责任和班子成员“一岗双责”，围绕基金监管、医药服务、医保经办、病贫共济、定点机构管理、医保数据、机关建设等七大板块，将“清廉医保”元素融入医保工作全过程，进一步压紧压实管党治党责任，全领域系统联动推进“阳光医保”清廉单元建设。三是大力实施“红色根脉强基工程”，持续开展“党建联建”“双千万结对”，深入推进党建内容创新、方式创新、载体创新和制度创新，发挥党支部战斗堡垒和党员的先锋模范作用，积极争创青年文明号、巾帼文明号等荣誉称号，深化“医保红管家”党建品牌影响力。四是以公务员平时考核为抓手，健全完善干事创业激励机制，加大工作人员考核力度。借助医保“微课堂”，组织开展全系统干部轮训，锻造主动变革、能力突出的基层干部队伍。落实党员干部关心关爱机制，营造唯实惟先、善作善成的团队文化。